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didierpierflorentin
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actualité, coup de gueule et libre parole
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Blog Politique
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02.01.2007
Dernière mise à jour :
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DEVELOPPEMENT TERRITORIAL DE l'OFFRE DE SOINS
DEVELOPPEMENT TERRITORIAL DE l'OFFRE DE SOINS
Posté le 08.01.2007 par didierpierflorentin
A l’image du monde dans lequel il évolue, l’hôpital, principalement public, souvent présenté comme le miroir de la société, se trouve aujourd’hui écartelé entre des exigences contradictoires.
D’un côté, les urgences hospitalières accueillent de plus en plus de personnes âgées et de personnes démunies, nécessitant une prise en charge globale qui dépasse les soins purement médicaux.
Depuis la canicule de l’été 003, une tendance lourde s’est renforcée : l’hôpital public joue un rôle croissant en termes de recours social pour les personnes en situation de précarité.
Cela est notamment vrai pour les « nouveaux pauvres » exclus d’un système économique en pleine mutation, et en particulier du système de soins ambulatoires de plus en plus formaté pour une prise en charge « normalisée », et du système de soins hospitaliers dont la prise en charge est marquée par une technicité et une hyperspécialisation croissantes.
Parce que tous ces facteurs d’évolution majeurs interpellent directement ses missions de service public, l’hôpital public est au cœur de cette problématique.
De l’autre, la médecine hospitalière, pour les soins programmés, devient de plus en plus technique, spécialisée et coûteuse.
Finalement, deux univers différents cohabitent au sein de l’hôpital : peuvent-ils se comprendre ? Que peuvent-ils faire ensemble ? Quelles sont les passerelles possibles ?
Tous les ingrédients d’une crise des valeurs, d’une véritable crise de l’identité hospitalière, sont alors en place.
Cette crise se traduit par l’émergence de questions nouvelles, qui commençaient tout juste à être posées en 1983 : quelles sont finalement les missions de service public hospitalier qui font l’honneur de l’hôpital public ?
L’économique doit-il primer sur les soins ? Comment assurer la cohérence des réformes en cours ? Jusqu’à la réalisation du SROS 3 et à ses déclinaisons territoriales, rien ne permettait de définir véritablement un projet clair, cohérent et assurant l’adhésion de tous les acteurs de la graduation des soins.
L’incontestable question, jusqu’au début des travaux des différentes Conférences de Territoires, réside dans la place et le rôle de l’hôpital dans le système de distribution des soins : quel hôpital demain, et pour qui ?.
Il s’agit d’abord de répondre à cette question pour l’hôpital public, qui est au cœur, voire le cœur, de notre système de santé.
Mais, l’hôpital public pouvant de moins en moins agir de façon isolée, la réponse à cette première question en conditionne d’autres relatives à l’avenir du système de distribution des soins dans son ensemble et à la place de l’hôpital public par rapport aux autres acteurs de santé.
PESPECTIVES d’EVOLUTION
Dans un environnement de plus en plus complexe, des tendances lourdes se dégagent, qui vont peser sur l’hôpital public aujourd’hui pour demain : économie des moyens et transparence des coûts dans le cadre d’une politique de régulation des dépenses de santé, adaptation de l’offre de soins au vieillissement démographique, accélération du progrès médical, amélioration de la qualité des soins grâces à l’évaluation des traitements et des pratiques médicales, renforcement des droits des usagers et du pilotage régional.
Depuis la fin des années soixante-dix, la plupart des avancées législatives ont pour pivot la circonscription régionale et la création des SROS.
La voie suivie jusqu’à aujourd’hui pour la régionalisation de la santé a été celle d’une déconcentration des compétences de l’Etat, dont l’objectif principal a été la rationalisation des dépenses de santé.
Il est d’évidence que les recherches d’une meilleure cohérence et d’une meilleure coordination des acteurs sont la base de cette régionalisation, afin de remédier aux disfonctionnements liés à l’éclatement des responsabilités et des interlocuteurs (DRASS/DDASS, ARH, URML, URCAM, CRS, Conférence Régionale de Santé,…). La gestion du dispositif de régulation repose maintenant sur les ARH, en mesure de manier efficacement les outils de pilotage créés ou renforcés (cf. ordonnance du 24/04/1996).
Toutefois, les lacunes, les insuffisances et les ambiguïtés du système actuel ont contribué à raviver le débat sur la nécessité et le contenu d’une nouvelle réforme qui irait au-delà de la simple déconcentration représentée par l’ARH, afin de permettre une véritable régionalisation du système de santé (cf. rapport santé 2010 et Livre Blanc SSAM/Comm.Plan 1994 et Rapport Préel,2002).
A cet égard, la loi du 13/08/2004 relative à l’assurance maladie comporte des dispositions novatrices (art. 67 et 68) préparant à la création des ARS, et créant les MRS.
Sur le plan institutionnel, une régionalisation accrue ne manquera pas de poser la question du contrôle démocratique des ARS.
Contrairement à l’ARH, qui est une administration déconcentrée dont la commission exécutive est souvent décriée comme un organe technocratique placé sous la responsabilité d’un préfet sanitaire, l’ARS devrait bénéficier d’une plus grande légitimité démocratique ; ce qui impliquerait un rapprochement avec les collectivités territoriales, et surtout une réaffirmation de la place des partenaires et des acteurs sociaux dans la gestion de l’assurance maladie et de la prise en charge des soins.
Compte tenu de l’importance croissante des questions de santé au niveau régional, il n’est pas exclu que, à terme, le directeur soit obligé de rendre compte de son action et des dépenses de son agence à un conseil régional de santé.
Cette déclinaison de l’ARH vers une ARS, dans la perspective de décentralisation accrue du système de santé, soulèvera de multiples obstacles et difficultés dont une, majeure, réside dans le risque d’inégalité de traitement des usagers, selon les disparités de richesses fiscales des régions…
Les missions des hôpitaux sont/seront de fait à redéfinir à chaque échelon de prise en charge dans chaque région et dans chacun de leurs territoires.
Plusieurs rapports récents ont tracé de nouvelles pistes, dont le SROS 3 se fait l’écho, de restructuration de l’offre hospitalière pour les années à venir.
Ainsi, le rapport Domergue/Guidicelli (2003) préconise de réunir les établissements en les hiérarchisant (CHU, hôpitaux généraux, hôpitaux de proximité) et de définir clairement leurs missions de soins. Le SROS 3 a été décliné dans le cadre des recommandations de ce rapport qu’il n’est pas nécessaire de détailler ici.
Toutefois, il me semble qu’un élément de cette restructuration hospitalière doit être relevé spécifiquement.
En effet, véritable premier niveau de prise en charge sanitaire et sociale, facilitateur du maintien ou du retour à domicile, voire de l’HAD avec les SSIAD, l’hôpital local doit retrouver sa place légitime au sein du système de santé.
Situé à l’articulation entre le médical et le social, entre la ville et le centre hospitalier, entre le curatif et le préventif, il devrait jouer un rôle de premier plan dans le parcours du patient et la mise en place des réseaux de soins sur un territoire de santé.
Il peut être à la fois facilitateur dans le parcours de soins d’un patient (hébergement temporaire pour permettre aux familles d’organiser la prise en charge d’une personne en perte d’autonomie, séjours de répit, aides aux aidant, etc…), et comme réponse aux urgences médicales de premier niveau.
L’hôpital local pourrait être aussi un maillon essentiel des réseaux de soins gérontologiques ou d’autres formes de réseaux de prise en charge des pathologies chroniques somatiques ou psychiques, voire réseau périnatalité (éducation thérapeutique pour le diabète en lien avec un centre hospitalier de référence, addictologie, …).
Il convient que l’hôpital local retrouve également sa mission historique de prévention, notamment en matière d’éducation sanitaire, surtout en direction des jeunes habitants en milieu rural (obésité, addictologie, éducation sexuelle).
Il est possible d’imaginer que dans un avenir proche, le système public hospitalier se décomposera en trois catégories d’hôpitaux : les hôpitaux locaux, les centres hospitaliers (généraux et spécialisés), les centres hospitalo-universitaires, selon un ordre de technicité croissant :
Niveau 1 :
Les hôpitaux locaux seront bientôt les plus nombreux, très insérés dans un territoire de santé, centrés sur la gériatrie, la prévention, les réseaux de soins, et certainement, véritables plateaux de services pour les professionnels libéraux (par exemple, dans le cadre des conventions de maisons médicales de garde mi-publiques mi-privées).
Niveau 2 :
Les centres hospitaliers en nombre plus réduits, qui seront les « pôles ressources » des hôpitaux locaux, et qui continueront à assurer la graduation des soins, les SAU et auront souvent une seule grande spécialité correspondant aux besoins de la population.
Niveau 3 :
Les pôles de haute technicité que sont les CHU en moins grand nombre et tournés vers l’innovation. La mission de proximité revendiquée par les CHU devrait donc s’exercer en fonction du degré de technicité requis par la prise en charge d’un patient donné ; ce qui signifie l’adjonction dans ou à côté d’un CHU, de plateaux techniques de niveau 1 et 2…
Dans la préparation du projet médical de territoire sud-ouest de Basse-Normandie, il est apparu nécessaire d’intensifier la mise en place des réseaux territoriaux sanitaires et médicosociaux, publics et privés.
Alors que se donne l’acte de la décentralisation et donc de l’aménagement du territoire, par les SROS et particulièrement par le SROS 3 2006/2011, se joue la place conférée aux établissements hospitaliers publics et privés, dans une perspective de coopération régionale entre structures afin de pouvoir répondre aux besoins et à l’évolution des populations dans un cadre territorial de santé spécifique.
Les SROS 3 déclineront l’assurance d’une organisation territoriale permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité notamment dans le cadre des hôpitaux locaux et établissements de santé privés de proximité ; ainsi que la mise en place d’une organisation graduée des plateaux techniques.
L’esprit étant de répondre aux objectifs de santé publique…
Naturellement, les nouvelles possibilités qu’offre la télémédecine seront développées dans chaque territoire afin de faciliter cette continuité des soins, pour une efficacité de prise en charge plus grande encore.
Face à la lourdeur de certains investissements à réaliser, la mutualisation des moyens est indispensable et vivement recommandée par les orientations des SROS 3. Le partage des plateaux techniques, des équipements de lits, la mise en place de gardes communes, notamment en chirurgie et en obstétrique, s’imposent afin de garantir encore et toujours la permanence des soins.
C’est par l’ouverture et la collaboration sincère entre les établissements publics et privés que les engagements conventionnels pourront se développer, comme avec des GCS (cf. ordonn. 04/09/2004).
L’hôpital public sera ainsi à l’avenir, à l’exception des CHU de haute technicité, un hôpital de taille moyenne, avec un réseau amont/aval très développé.
Ce réseau sera complété par la place importante qui devra être faite aux structures intermédiaires telles que les CLIC, destinés à retarder au maximum l’hospitalisation des personnes âgées, souvent facteur d’aggravation, voire de grabatisation. Dans la mesure du possible l’HAD sera privilégiée, comme le préconisent d’ailleurs les SROS 3, afin de désengorger les services de traitement des maladies mais également afin de permettre aux personnes dont l’état le permet, de rester dans leur lieu habituel de vie et de préserver leurs lien social et familial.
Par ailleurs, la mise en œuvre de véritables réseaux de soins ville-hôpital est aujourd’hui une nécessité. L’hôpital, en raison de son plateau technique et de ses missions d’enseignement et de recherche doit être un élément central et moteur de cette évolution, en liaison avec tous les partenaires institutionnels et territoriaux.
Ce réseau doit également assurer l’une de ses missions majeures : la prévention et les soins de prévention. L’hôpital est par définition la structure la mieux organisée pour l’éducation sanitaire et épidémiologique, par rapport aux médecins de ville/campagne démunis et/ou isolés et sans moyens, et certainement la plus légitime par sa mission de service public hospitalier.
L’une des réponses au risque d’embolisation de l’hôpital réside dans une action volontariste en amont et en aval de ses missions, car souvent variable d’ajustement de ce que certains ne veulent pas faire, par la prise en charge non structurée de toutes les catégories de la population.
En amont, la mise en place d’une véritable politique d’éducation sanitaire, devant réduire à terme le nombre de personnes venant en consultation « bobologique », et le renforcement, voire la création dans certains cas, des liens avec la médecine de ville.
En aval, par un maillage étroit avec les hôpitaux locaux, les réseaux de prise en charge sanitaire et/ou sociale, plus généralement les acteurs médicosociaux.
La multiplication des alternatives à l’hospitalisation classique, le développement des pathologies chroniques liées au vieillissement et aux situations de dépendance, la médicalisation croissante de la prise en charge du handicap rendent chaque jour plus artificiels les cloisonnements sectoriels de l’organisation administrative et financière établie jusqu’alors entre l’hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social.
La territorialisation des régions sanitaires dans un premier temps et, à terme, la transformation véritable des ARH en ARS, va permettre le décloisonnement des échelles d’intervention sanitaire au profit d’une meilleure coordination des moyens, des intervenants autour de la prise en charge des patients.
CONCLUSION
Pour accomplir sa mission de soigner le mieux possible tout le monde, à tout moment et au meilleur coût, d’accompagner chacun dans son parcours de soins et post-soins, les structures sanitaires et médico-sociales doivent s’appuyer sur trois valeurs de qualité, d’équité et d’efficience, qui fondent elles-mêmes la qualité globale du système.
La qualité ne doit pas se limiter au seul champ des soins médicaux, mais être comprise comme la prise en charge globale du patient, celui-ci ne pouvant se résumer à la somme de ses pathologies.
L’équité pose le principe de la non-discrimination et de permanence des soins, donc de leur accessibilité à qualité égale.
L’efficience ne peut se réduire au seul rapport efficacité/coût en intégrant impérativement le rapport risque/bénéfice et l’utilité de l’acte médical en tant que tel.
Dans ce monde de la santé qui évolue, à la fois avec la vitesse des progrès technologiques et contraint par ses nouvelles obligations financières, la mutualisation des moyens et la rapidité de la transmission de l’information sont les maîtres mots de son avenir.
Hôpital et clinique doivent trouver leurs places dans un territoire de santé et jouer un rôle central en matière de soins préventifs, curatifs et palliatifs.
D’une part, leur mode de financement, pour l’hôpital public au moins, doit être véritablement plus équitable et plus efficace, en prenant mieux en compte l’activité réelle de chaque établissement, même si celle-ci ne peut être le seul critère d’allocation de ressources.
Le mode de financement doit intégrer impérativement la qualité des soins dispensés, donc leur évaluation périodique et le positionnement de l’établissement dans son territoire de santé.
D’autre part, cette mutation ne pourra se faire sans l’aval de tous les acteurs de santé et usagers de santé dans le cadre d’un débat national et déconcentré comme les nouveaux processus de démocratisation l’autorise aujourd’hui. Ceci afin de permettre à tout un chacun de comprendre et de participer à l’évolution de la structuration sanitaire de l’offre de soins.
Enfin, il conviendra de résoudre la contradiction entre l’augmentation du coût de la santé et l’étroitesse des marges de manœuvre financières. Il est utopique de penser que les dépenses pourront diminuer par de seules manipulations structurelles dans le cadre des lois de financements et de leurs déclinaisons.
[i][b][i] [SIZE=14]L’objectif premier est d’assurer des soins de qualité à tous, tout en recherchant l’optimisation des ressources allouées et sans éluder la réflexion sur l’aptitude de chaque acteur ou institution à répondre aux besoins réels.
La territorialisation est la porte d’entrée au second, composant une nouvelle organisation en regard des moyens à disposition au seul bénéfice de la mission dévolue et dans une coopération effective de tous les acteurs [/SIZE].[/i][/b][/i]
D’un côté, les urgences hospitalières accueillent de plus en plus de personnes âgées et de personnes démunies, nécessitant une prise en charge globale qui dépasse les soins purement médicaux.
Depuis la canicule de l’été 003, une tendance lourde s’est renforcée : l’hôpital public joue un rôle croissant en termes de recours social pour les personnes en situation de précarité.
Cela est notamment vrai pour les « nouveaux pauvres » exclus d’un système économique en pleine mutation, et en particulier du système de soins ambulatoires de plus en plus formaté pour une prise en charge « normalisée », et du système de soins hospitaliers dont la prise en charge est marquée par une technicité et une hyperspécialisation croissantes.
Parce que tous ces facteurs d’évolution majeurs interpellent directement ses missions de service public, l’hôpital public est au cœur de cette problématique.
De l’autre, la médecine hospitalière, pour les soins programmés, devient de plus en plus technique, spécialisée et coûteuse.
Finalement, deux univers différents cohabitent au sein de l’hôpital : peuvent-ils se comprendre ? Que peuvent-ils faire ensemble ? Quelles sont les passerelles possibles ?
Tous les ingrédients d’une crise des valeurs, d’une véritable crise de l’identité hospitalière, sont alors en place.
Cette crise se traduit par l’émergence de questions nouvelles, qui commençaient tout juste à être posées en 1983 : quelles sont finalement les missions de service public hospitalier qui font l’honneur de l’hôpital public ?
L’économique doit-il primer sur les soins ? Comment assurer la cohérence des réformes en cours ? Jusqu’à la réalisation du SROS 3 et à ses déclinaisons territoriales, rien ne permettait de définir véritablement un projet clair, cohérent et assurant l’adhésion de tous les acteurs de la graduation des soins.
L’incontestable question, jusqu’au début des travaux des différentes Conférences de Territoires, réside dans la place et le rôle de l’hôpital dans le système de distribution des soins : quel hôpital demain, et pour qui ?.
Il s’agit d’abord de répondre à cette question pour l’hôpital public, qui est au cœur, voire le cœur, de notre système de santé.
Mais, l’hôpital public pouvant de moins en moins agir de façon isolée, la réponse à cette première question en conditionne d’autres relatives à l’avenir du système de distribution des soins dans son ensemble et à la place de l’hôpital public par rapport aux autres acteurs de santé.
PESPECTIVES d’EVOLUTION
Dans un environnement de plus en plus complexe, des tendances lourdes se dégagent, qui vont peser sur l’hôpital public aujourd’hui pour demain : économie des moyens et transparence des coûts dans le cadre d’une politique de régulation des dépenses de santé, adaptation de l’offre de soins au vieillissement démographique, accélération du progrès médical, amélioration de la qualité des soins grâces à l’évaluation des traitements et des pratiques médicales, renforcement des droits des usagers et du pilotage régional.
Depuis la fin des années soixante-dix, la plupart des avancées législatives ont pour pivot la circonscription régionale et la création des SROS.
La voie suivie jusqu’à aujourd’hui pour la régionalisation de la santé a été celle d’une déconcentration des compétences de l’Etat, dont l’objectif principal a été la rationalisation des dépenses de santé.
Il est d’évidence que les recherches d’une meilleure cohérence et d’une meilleure coordination des acteurs sont la base de cette régionalisation, afin de remédier aux disfonctionnements liés à l’éclatement des responsabilités et des interlocuteurs (DRASS/DDASS, ARH, URML, URCAM, CRS, Conférence Régionale de Santé,…). La gestion du dispositif de régulation repose maintenant sur les ARH, en mesure de manier efficacement les outils de pilotage créés ou renforcés (cf. ordonnance du 24/04/1996).
Toutefois, les lacunes, les insuffisances et les ambiguïtés du système actuel ont contribué à raviver le débat sur la nécessité et le contenu d’une nouvelle réforme qui irait au-delà de la simple déconcentration représentée par l’ARH, afin de permettre une véritable régionalisation du système de santé (cf. rapport santé 2010 et Livre Blanc SSAM/Comm.Plan 1994 et Rapport Préel,2002).
A cet égard, la loi du 13/08/2004 relative à l’assurance maladie comporte des dispositions novatrices (art. 67 et 68) préparant à la création des ARS, et créant les MRS.
Sur le plan institutionnel, une régionalisation accrue ne manquera pas de poser la question du contrôle démocratique des ARS.
Contrairement à l’ARH, qui est une administration déconcentrée dont la commission exécutive est souvent décriée comme un organe technocratique placé sous la responsabilité d’un préfet sanitaire, l’ARS devrait bénéficier d’une plus grande légitimité démocratique ; ce qui impliquerait un rapprochement avec les collectivités territoriales, et surtout une réaffirmation de la place des partenaires et des acteurs sociaux dans la gestion de l’assurance maladie et de la prise en charge des soins.
Compte tenu de l’importance croissante des questions de santé au niveau régional, il n’est pas exclu que, à terme, le directeur soit obligé de rendre compte de son action et des dépenses de son agence à un conseil régional de santé.
Cette déclinaison de l’ARH vers une ARS, dans la perspective de décentralisation accrue du système de santé, soulèvera de multiples obstacles et difficultés dont une, majeure, réside dans le risque d’inégalité de traitement des usagers, selon les disparités de richesses fiscales des régions…
Les missions des hôpitaux sont/seront de fait à redéfinir à chaque échelon de prise en charge dans chaque région et dans chacun de leurs territoires.
Plusieurs rapports récents ont tracé de nouvelles pistes, dont le SROS 3 se fait l’écho, de restructuration de l’offre hospitalière pour les années à venir.
Ainsi, le rapport Domergue/Guidicelli (2003) préconise de réunir les établissements en les hiérarchisant (CHU, hôpitaux généraux, hôpitaux de proximité) et de définir clairement leurs missions de soins. Le SROS 3 a été décliné dans le cadre des recommandations de ce rapport qu’il n’est pas nécessaire de détailler ici.
Toutefois, il me semble qu’un élément de cette restructuration hospitalière doit être relevé spécifiquement.
En effet, véritable premier niveau de prise en charge sanitaire et sociale, facilitateur du maintien ou du retour à domicile, voire de l’HAD avec les SSIAD, l’hôpital local doit retrouver sa place légitime au sein du système de santé.
Situé à l’articulation entre le médical et le social, entre la ville et le centre hospitalier, entre le curatif et le préventif, il devrait jouer un rôle de premier plan dans le parcours du patient et la mise en place des réseaux de soins sur un territoire de santé.
Il peut être à la fois facilitateur dans le parcours de soins d’un patient (hébergement temporaire pour permettre aux familles d’organiser la prise en charge d’une personne en perte d’autonomie, séjours de répit, aides aux aidant, etc…), et comme réponse aux urgences médicales de premier niveau.
L’hôpital local pourrait être aussi un maillon essentiel des réseaux de soins gérontologiques ou d’autres formes de réseaux de prise en charge des pathologies chroniques somatiques ou psychiques, voire réseau périnatalité (éducation thérapeutique pour le diabète en lien avec un centre hospitalier de référence, addictologie, …).
Il convient que l’hôpital local retrouve également sa mission historique de prévention, notamment en matière d’éducation sanitaire, surtout en direction des jeunes habitants en milieu rural (obésité, addictologie, éducation sexuelle).
Il est possible d’imaginer que dans un avenir proche, le système public hospitalier se décomposera en trois catégories d’hôpitaux : les hôpitaux locaux, les centres hospitaliers (généraux et spécialisés), les centres hospitalo-universitaires, selon un ordre de technicité croissant :
Niveau 1 :
Les hôpitaux locaux seront bientôt les plus nombreux, très insérés dans un territoire de santé, centrés sur la gériatrie, la prévention, les réseaux de soins, et certainement, véritables plateaux de services pour les professionnels libéraux (par exemple, dans le cadre des conventions de maisons médicales de garde mi-publiques mi-privées).
Niveau 2 :
Les centres hospitaliers en nombre plus réduits, qui seront les « pôles ressources » des hôpitaux locaux, et qui continueront à assurer la graduation des soins, les SAU et auront souvent une seule grande spécialité correspondant aux besoins de la population.
Niveau 3 :
Les pôles de haute technicité que sont les CHU en moins grand nombre et tournés vers l’innovation. La mission de proximité revendiquée par les CHU devrait donc s’exercer en fonction du degré de technicité requis par la prise en charge d’un patient donné ; ce qui signifie l’adjonction dans ou à côté d’un CHU, de plateaux techniques de niveau 1 et 2…
Dans la préparation du projet médical de territoire sud-ouest de Basse-Normandie, il est apparu nécessaire d’intensifier la mise en place des réseaux territoriaux sanitaires et médicosociaux, publics et privés.
Alors que se donne l’acte de la décentralisation et donc de l’aménagement du territoire, par les SROS et particulièrement par le SROS 3 2006/2011, se joue la place conférée aux établissements hospitaliers publics et privés, dans une perspective de coopération régionale entre structures afin de pouvoir répondre aux besoins et à l’évolution des populations dans un cadre territorial de santé spécifique.
Les SROS 3 déclineront l’assurance d’une organisation territoriale permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité notamment dans le cadre des hôpitaux locaux et établissements de santé privés de proximité ; ainsi que la mise en place d’une organisation graduée des plateaux techniques.
L’esprit étant de répondre aux objectifs de santé publique…
Naturellement, les nouvelles possibilités qu’offre la télémédecine seront développées dans chaque territoire afin de faciliter cette continuité des soins, pour une efficacité de prise en charge plus grande encore.
Face à la lourdeur de certains investissements à réaliser, la mutualisation des moyens est indispensable et vivement recommandée par les orientations des SROS 3. Le partage des plateaux techniques, des équipements de lits, la mise en place de gardes communes, notamment en chirurgie et en obstétrique, s’imposent afin de garantir encore et toujours la permanence des soins.
C’est par l’ouverture et la collaboration sincère entre les établissements publics et privés que les engagements conventionnels pourront se développer, comme avec des GCS (cf. ordonn. 04/09/2004).
L’hôpital public sera ainsi à l’avenir, à l’exception des CHU de haute technicité, un hôpital de taille moyenne, avec un réseau amont/aval très développé.
Ce réseau sera complété par la place importante qui devra être faite aux structures intermédiaires telles que les CLIC, destinés à retarder au maximum l’hospitalisation des personnes âgées, souvent facteur d’aggravation, voire de grabatisation. Dans la mesure du possible l’HAD sera privilégiée, comme le préconisent d’ailleurs les SROS 3, afin de désengorger les services de traitement des maladies mais également afin de permettre aux personnes dont l’état le permet, de rester dans leur lieu habituel de vie et de préserver leurs lien social et familial.
Par ailleurs, la mise en œuvre de véritables réseaux de soins ville-hôpital est aujourd’hui une nécessité. L’hôpital, en raison de son plateau technique et de ses missions d’enseignement et de recherche doit être un élément central et moteur de cette évolution, en liaison avec tous les partenaires institutionnels et territoriaux.
Ce réseau doit également assurer l’une de ses missions majeures : la prévention et les soins de prévention. L’hôpital est par définition la structure la mieux organisée pour l’éducation sanitaire et épidémiologique, par rapport aux médecins de ville/campagne démunis et/ou isolés et sans moyens, et certainement la plus légitime par sa mission de service public hospitalier.
L’une des réponses au risque d’embolisation de l’hôpital réside dans une action volontariste en amont et en aval de ses missions, car souvent variable d’ajustement de ce que certains ne veulent pas faire, par la prise en charge non structurée de toutes les catégories de la population.
En amont, la mise en place d’une véritable politique d’éducation sanitaire, devant réduire à terme le nombre de personnes venant en consultation « bobologique », et le renforcement, voire la création dans certains cas, des liens avec la médecine de ville.
En aval, par un maillage étroit avec les hôpitaux locaux, les réseaux de prise en charge sanitaire et/ou sociale, plus généralement les acteurs médicosociaux.
La multiplication des alternatives à l’hospitalisation classique, le développement des pathologies chroniques liées au vieillissement et aux situations de dépendance, la médicalisation croissante de la prise en charge du handicap rendent chaque jour plus artificiels les cloisonnements sectoriels de l’organisation administrative et financière établie jusqu’alors entre l’hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social.
La territorialisation des régions sanitaires dans un premier temps et, à terme, la transformation véritable des ARH en ARS, va permettre le décloisonnement des échelles d’intervention sanitaire au profit d’une meilleure coordination des moyens, des intervenants autour de la prise en charge des patients.
CONCLUSION
Pour accomplir sa mission de soigner le mieux possible tout le monde, à tout moment et au meilleur coût, d’accompagner chacun dans son parcours de soins et post-soins, les structures sanitaires et médico-sociales doivent s’appuyer sur trois valeurs de qualité, d’équité et d’efficience, qui fondent elles-mêmes la qualité globale du système.
La qualité ne doit pas se limiter au seul champ des soins médicaux, mais être comprise comme la prise en charge globale du patient, celui-ci ne pouvant se résumer à la somme de ses pathologies.
L’équité pose le principe de la non-discrimination et de permanence des soins, donc de leur accessibilité à qualité égale.
L’efficience ne peut se réduire au seul rapport efficacité/coût en intégrant impérativement le rapport risque/bénéfice et l’utilité de l’acte médical en tant que tel.
Dans ce monde de la santé qui évolue, à la fois avec la vitesse des progrès technologiques et contraint par ses nouvelles obligations financières, la mutualisation des moyens et la rapidité de la transmission de l’information sont les maîtres mots de son avenir.
Hôpital et clinique doivent trouver leurs places dans un territoire de santé et jouer un rôle central en matière de soins préventifs, curatifs et palliatifs.
D’une part, leur mode de financement, pour l’hôpital public au moins, doit être véritablement plus équitable et plus efficace, en prenant mieux en compte l’activité réelle de chaque établissement, même si celle-ci ne peut être le seul critère d’allocation de ressources.
Le mode de financement doit intégrer impérativement la qualité des soins dispensés, donc leur évaluation périodique et le positionnement de l’établissement dans son territoire de santé.
D’autre part, cette mutation ne pourra se faire sans l’aval de tous les acteurs de santé et usagers de santé dans le cadre d’un débat national et déconcentré comme les nouveaux processus de démocratisation l’autorise aujourd’hui. Ceci afin de permettre à tout un chacun de comprendre et de participer à l’évolution de la structuration sanitaire de l’offre de soins.
Enfin, il conviendra de résoudre la contradiction entre l’augmentation du coût de la santé et l’étroitesse des marges de manœuvre financières. Il est utopique de penser que les dépenses pourront diminuer par de seules manipulations structurelles dans le cadre des lois de financements et de leurs déclinaisons.
[i][b][i] [SIZE=14]L’objectif premier est d’assurer des soins de qualité à tous, tout en recherchant l’optimisation des ressources allouées et sans éluder la réflexion sur l’aptitude de chaque acteur ou institution à répondre aux besoins réels.
La territorialisation est la porte d’entrée au second, composant une nouvelle organisation en regard des moyens à disposition au seul bénéfice de la mission dévolue et dans une coopération effective de tous les acteurs [/SIZE].[/i][/b][/i]
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